引言

创伤是对公共健康的重大威胁，也是全球第四大死因，占全球死亡人数的 9%，占沙特阿拉伯潜在寿命损失年数的22.6%。创伤后早期可预防的死亡主要归因于未控制的出血和低凝状态，这种情况在24小时内基本消失，此后高凝状态变得普遍。因此，药物VTE预防是初始复苏阶段后的重要预防策略。在创伤引起的凝血病期间推迟VTE预防与VTE发生率增加有关。因此，一旦低凝状态得到解决并且没有持续出血的迹象，就需要开始药物VTE预防。东部创伤外科协会于2002年认识到开始VTE预防的重要性，然而，理想的时机、药物、剂量和监测策略存在争议。最近，美国创伤外科协会 (AAST) 重症监护委员会和西部创伤协会 (WTA) 指南发布了更新的共识声明。然而，当前关于该主题的指南并未评估证据和陈述的质量，而对其他因素的考虑有限，例如理想效果和不良效果的平衡、患者的价值观、资源考虑、可行性、可接受性和公平性。最近发表了一项针对临床医生和外科医生的调查，评估沙特阿拉伯各地创伤中心的TBI、SCI和非手术性实质脏器损伤中VTE预防的实践模式。结果显示，VTE药物预防的时间、类型和剂量以及其他预防策略的实践模式存在差异。因此，SCCS组建了一个多学科专家小组，以制定值得信赖的成人创伤住院VTE预防临床实践指南。
目标

提供基于证据的建议并确定未来研究重点的知识差距。

指南范围和目标人群

该指南为在住院环境中为因严重创伤住院的成年人提供救治的主要利益相关者提供了建议。目标人群是临床医生（例如重症监护医师、外科医生、血栓专家和介入放射科医生）、专职医疗专业人员（例如临床药剂师、护士、物理治疗师）和政策制定者。
一.非手术钝性实质脏器损伤后药物VTE预防的时机
问题1：对于肝脏、脾脏或肾脏发生钝性实质脏器损伤且出血风险较低且非手术治疗的成人，我们应该使用早期药物VTE预防（24-48 小时）还是延迟药物VTE预防（ >  48 小时） ？
建议1：对于肝、脾或肾钝性实质脏器损伤且经非手术治疗且出血风险较低的成人，我们建议尽早（即 24-48 小时内）开始药物VTE预防，而不是延迟开始药物VTE预防（> 48 小时）（弱推荐，证据质量极低）。
评论:临床医生应评估所有考虑进行VTE预防的创伤患者的出血风险。该建议不适用于大出血风险较高的患者（例如，重度实质脏器损伤和大量腹腔积血）和血流动力学不稳定的患者。
二.TBI后药物预防VTE的时机

问题2：对于出血进展风险较低的单纯钝性TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（创伤后24-72小时内，稳定的脑成像显示无出血进展）与延迟药物VTE预防（ >72 H）？
建议2:对于出血进展风险较低的单纯钝性 TBI 成人，其重复脑部成像显示无出血进展且神经系统检查稳定，我们建议早期药物VTE预防（创伤后 24-72 小时内）而不是延迟药物VTE预防( > 72 小时）（弱推荐，证据质量极低）。

评论:该建议不适用于基线或重复脑成像显示颅内出血 (ICH) 进展风险升高的患者（参见 PICO 3），或神经系统检查结果恶化需要升级救治或紧急神经外科干预的患者（参见 PICO 3）。 

问题3：对于出血进展风险较高的单纯钝性 TBI 成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（创伤后 72 小时内，稳定的脑成像显示在药物VTE预防开始之前没有出血进展）与延迟药物预防VTE预防（>  72 小时）？
建议3：对于出血进展风险较高但脑成像稳定，显示无出血进展，且神经系统检查稳定的单纯钝性 TBI 成人，我们建议在损伤后 72 小时内开始早期药物VTE预防，优于延迟药物VTE预防（> 72 小时）。该决定通常是结合多学科团队的评估（创伤、神经/神经外科、重症监护和临床药剂师）做出的（弱推荐，证据质量极低）。

评论:应进行早期药物VTE预防，直至后续脑成像（例如脑部 CT）显示无进展。如果证实进展，应继续机械VTE预防（如果没有矛盾），并考虑预防性 IVCF 和/或 US 筛查。该建议不适用于已知凝血病的患者（INR > 1.5、部分凝血活酶时间 > 40 s、血小板计数 < 100 × 109 /l）。

问题4：对于需要颅内压 (ICP) 监测或脑室外引流 (EVD) 或开颅手术或颅骨切除术的 TBI 成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（手术后 24 小时和后续稳定脑成像）还是延迟药物VTE预防（>  24 小时）？

声明4:没有足够的证据来建议对需要神经外科干预（包括开颅手术、开颅手术、EVD 或 ICP 监测）的单纯钝性 TBI 成人患者使用早期药物VTE预防。我们同意最佳实践包括停止早期药物预防VTE，直到后续脑成像（例如脑部 CT）显示无进展。如果证实进展，我们同意最佳实践包括继续机械性VTE预防（如果不矛盾）和考虑进行预防性 IVCF 和/或超声筛查 (BPS)。我们同意最佳实践包括由多学科团队（创伤、神经/神经外科、重症监护和临床药剂师）（BPS）及时启动药物预防VTE 的评估。
三.脊柱创伤或骨折和/或 SCI 药物

问题5：对于患有单纯脊柱创伤或骨折和/或 SCI、出血风险低且接受非手术治疗的成人，我们是否应该建议早期药物VTE预防（创伤后 24-48 小时内）还是延迟药物VTE预防（>  48 小时）？
建议5：对于出血风险低且接受非手术治疗的单纯脊柱创伤或骨折和/或 SCI 成人，我们建议在创伤后 24-48 小时内开始药物VTE预防，而不是延迟药物VTE预防（> 48 小时）（推荐弱，证据质量极低）。
评论放射学脊柱图像（CT 和/或 MRI）显示的神经功能缺损以及椎管内血肿或硬膜外血肿的存在/或扩大应引起多学科团队（创伤、神经/神经外科、骨科创伤、重症监护和临床药剂师）之间的讨论）在开始药物VTE预防之前与脊柱外科团队合作。所有 SCI 患者均应开始机械VTE预防（如果没有矛盾）（参见 PICO 9、10）。如果预计药物VTE预防的开始会被延迟或中断，则可以考虑超声筛查和/或预防性 IVCF。

问题6：对于通过手术治疗的脊柱创伤或骨折和/或 SCI 成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（脊柱固定后 48 小时内）还是延迟药物VTE预防（>  48 小时）？

建议6：对于患有单纯脊柱创伤或骨折和/或 SCI 并进行手术治疗的成人，我们建议在脊柱固定后 48 小时内开始早期药物VTE预防，而不是延迟药物VTE预防（> 48 小时）（弱推荐，证据质量极低） 。

评论：放射学脊柱图像（CT 和/或 MRI）显示的神经功能缺损以及椎管内血肿或硬膜外血肿的存在/或扩大应引起多学科团队（创伤、神经/神经外科、骨科创伤、重症监护和临床药剂师）之间的讨论）在开始药物VTE预防之前与脊柱外科团队合作。所有 SCI 患者均应开始机械VTE预防（如果没有矛盾）（参见 PICO 9）。如果预计药物VTE预防的开始会被延迟或中断，则可以考虑超声筛查和/或预防性 IVCF。

四.药物预防VTE的类型

问题7：对于接受药物预防VTE 的患有创伤的成人，我们是否应该推荐 LMWH 而不是 UFH？

建议7：对于接受药物预防VTE 的创伤成人，我们建议使用 LMWH（例如依诺肝素、达肝素）而不是 UFH（弱推荐，低质量证据）。
评论UFH 是终末期肾病患者和肌酐清除率低（< 30 ml/min）的患者的首选。
五.VTE 药物预防剂量

问题8：对于接受 LMWH（依诺肝素）处方的患有创伤的成人，是否应该建议使用中高剂量与传统剂量？
建议8：对于患有创伤和低出血风险的成人，如果使用 LMWH（依诺肝素）预防VTE，我们建议使用中高剂量 LMWH 或常规剂量 LMWH（弱推荐，证据质量极低）。
评论：最常用的治疗方案是每12小时皮下注射依诺肝素 40 mg。该建议不适用于出血风险高的患者（年龄大于65岁、体重<50 kg、肌酐清除率低的患者以及出血风险高的TBI或SCI患者）。
六.机械性VTE预防

问题9：对于不适合药物VTE预防的患有创伤的成人，我们是否应该推荐采用 IPC 进行机械VTE预防，而不是不进行机械VTE预防？
建议9：对于不适合药物VTE预防的创伤成人，我们建议在没有下肢损伤禁忌症的情况下，使用机械VTE预防和IPC。

基本原理：机械VTE预防是血栓预防的一种形式，通过加速下肢静脉血液流速防止血液瘀滞。机械VTE预防包括梯度压力袜、IPC 装置/顺序压缩装置和A-V足泵。与药物VTE预防不同，VTE机械预防不增加出血风险。应该认识到，许多被认为具有VTE 中高风险的创伤患者将接受机械VTE预防，特别是在存在药物禁忌症的情况下。我们的建议与其他专业协会针对因活动性出血而禁忌药物VTE预防的重大创伤患者的建议一致。

问题10：对于接受药物VTE预防的创伤成人，我们是否应该建议添加机械VTE预防与单独药物VTE预防？
建议10：对于接受药物VTE预防的创伤成人，我们建议使用辅助机械VTE预防或单独使用药物VTE预防。
基本原理：我们认识到创伤患者发生VTE的风险很高，联合预防可能优于单独的机械或药物VTE预防。2020年WTA指南鼓励将机械与药物VTE预防相结合，用于中度至高VTE风险的创伤患者。
七.常规双重超声筛查

问题11：对于不适合进行药物VTE预防的创伤成人，我们是否应该推荐常规VTE 超声筛查而不是不常规筛查？
建议11：对于VTE 风险较高且不适合药物VTE预防的创伤成人，我们建议常规双侧下肢超声检查，以筛查无症状 DVT，而不是不进行常规筛查（弱推荐，证据质量极低）。

评论该建议不适用于行走的创伤患者、VTE 风险较低的患者以及有 DVT 体征或症状且需要诊断成像的患者。

问题12：对于不适合药物VTE预防的患有创伤的成人，我们是否应该建议使用预防性 IVCF，而不是不使用预防性 IVCF？

建议12：对于不适合药物预防VTE 的患有创伤的成年人，我们建议不要常规放置预防性 IVCF（弱推荐，证据质量极低）。
评论对于预计停止药物VTE预防 7 天以上的患者（例如，有持续出血风险的严重创伤患者），临床医生可以考虑使用临时可回收 IVCF。

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